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脓胸(化脓性胸膜炎)
糖尿病专业委员会 / 2015-08-31

急性脓胸系胸膜腔继发性感染所致,致病菌主要来自邻近器官的原发病灶,最常见者为肺部化脓性病灶、肺脓肿等,其次为膈下脓肿、纵隔感染、胸部创伤等。慢性脓胸多由于急性脓胸排脓不及时,引流方法不当,引流不畅,或引起脓胸的原发病灶未愈所致。
(诊断标准)
 1.症状:急性脓胸多起病急骤,有寒战、高热、胸痛、咳嗽及呼吸困难。 出现大量脓性痰时要注意有无支气管胸膜瘘,后者脓痰与体位有一定关系,卧向患侧时痰量大减,并且痰液性质与胸膜腔引流物相似。
   慢性脓胸可能是急性脓胸未及时诊治演变而来,也可能是某些病原体如结核杆菌、放线菌等慢性感染,主要表现为反复的呼吸道症状,如低热、咳嗽、胸痛、脓痰等,同时还多伴有乏力、纳差、消瘦、贫血。
 2、体征:急性脓胸当胸膜腔积液较多时,主要表现为胸膜腔积液体征。慢性脓胸要有胸廓塌陷、呼吸运动减弱、气管及纵隔移向患侧,可伴有杵状指(趾)。胸壁有慢性瘘管者,时有脓液漏出。有支气管胸膜瘘者可闻及湿性罗音。
 3、胸部X线检查:主要可见胸膜腔积液,多表现为多房性或包裹性积液。伴支气管胸膜瘘或产气菌感染时可见液平面。伴胸膜肥厚粘连时患侧胸廓体积缩小、肋间隙变窄和膈抬高,后期还可见胸膜钙化。
 4、胸液检查:早期与渗出性胸膜炎相类似,但白细胞可达10×10^9-15×10^9/L或更多。其中以中性粒细胞为主。典型者胸液外观即可确诊,细菌培养有助于病原菌诊断,培养应包括需氧和厌氧两大类,必要时还应作结核菌培养。不同致病菌所感染的脓液外观、气味各不相同,有时对诊断有提示作用,如金黄色葡萄球菌脓液稠厚带黄色,绿脓杆菌可能呈淡绿色,大肠杆菌有腐败的恶臭味。
 5、血常规检查:血白细胞计数增高,中性粒细胞比例增高,核左移。慢性脓胸可出现血红蛋白、血浆白蛋白减低。
 6、肺功能检查:慢性脓胸可出现限制性通气障碍。
 7、支气管胸膜瘘的检查:为判断支气管胸膜瘘,可将1%亚甲蓝2ml注入胸膜腔,若其后痰被染成蓝色,则证实瘘道存在。
 8、鉴别诊断:脓胸在早期与渗出性胸膜炎不易区别,病人可有畏寒,发热更明显。胸液中白细胞总数可达10×10^9/L或更多,其中以中性粒细胞为主。典型脓胸肉眼即可诊断,镜下发现有大量变性白细胞(脓细胞)更有助于确诊。

治疗原则:
  1.一般治疗:加强营养,给予高能饮食,补充蛋白质,纠正水电解质紊乱。必要时输用新鲜全血、白蛋白等。
  2.抗菌药物治疗:根据胸液细菌培养及药敏试验结果,选择有效的抗生素静脉给药,严重感染必须联合、足量用药,直至脓胸闭合。结核性脓胸应用抗结核药物,若合并有其他细菌感染则应用有关抗生素。
  3.胸腔穿刺排脓:适用于早期脓液稀薄者,用粗针抽出脓液,可每日或隔日进行。脓液抽完后向脓腔内注入抗菌药物。结核性脓胸可局部使用抗结核药物,如异烟肼等。脓液粘稠时,可用无菌生理盐水低压冲洗脓腔,直至流出液体不再混浊时,注入适当抗生素。
  4.闭式引流排脓:穿刺排脓效果不佳,可选择肋间插管闭式引流。每日可用注射器从引流管排尽脓液,必要时可予以负压吸引,以利治疗。必要时还可向胸膜腔内注入尿激酶等,使脓液变稀,以利排脓。本法效果尚有争议,且可引起一定的毒性反应,对支气管胸膜瘘则绝对禁忌,故应慎重考虑。
  5.手术治疗:对于慢性脓胸、支气管胸膜瘘病人,根据病情不同选择适当的手术方法治疗,主要有胸膜切除术、胸膜肋骨切除术、胸膜外行纤维板剥离术等。

脓胸
长 期 医 嘱
胸外科护理常规
二级护理
高蛋白饮食
病重
半卧位
胸腔闭式引流管接水封瓶并记引流量
鼻导管吸氧  3-5升/分钟(必要时)
10%葡萄糖溶液500毫升
青霉素800万单位
   静滴  1次/日
5%葡萄糖氯化钠溶液500毫升
氨苄西林  6克
   静滴  1次/日
10%葡萄糖溶液500毫升
庆大霉素  24万单位
维生素C   2克
   静滴  1次/日
5%葡萄糖氯化钠溶液500毫升
10%氯化钾  15毫升
   静滴  1次/日
20%脂肪乳剂250毫升
   静滴  2次/日(必要时)
7%复方氨基酸注射液500毫升
   静滴  1次/隔日

临 时 医 嘱
血、尿、粪常规
出凝血时间
肝肾功能
电解质、血沉、血型
乙型肝炎两对半
胸部X线摄片(正侧位)或窦道造影;
或胸膜脓腔造影(必要时)
B超查胸部
胸腔穿刺常规检查、涂片、细菌培养及药敏试验
痰液常规检查、找抗酸杆菌3-9次
痰液培养及药敏试验
血气分析(必要时)
肺功能测定
查心电图
碘过敏试验(须作脓腔或瘘管造影时)
青霉素皮试

术 前 医 嘱
与家属谈话并签字
在气管插管全麻下行患侧脓胸探查术
备皮
查血型及交叉、备血800-1200毫升
术前12小时禁食、4小时禁饮
术前晚灌肠
备胸腔闭式引流管及水封瓶
苯巴比妥钠(鲁米那钠)100毫克+东莨菪碱0.3毫克
   肌注  术前30分钟

术 后 医 嘱
胸外科常规护理
全麻后护理
一级护理
禁食
病重
半卧位(清醒、血压平稳后)
血压、脉搏、呼吸  1次/0.5-1小时
监测心电图、血氧饱和度(必要时1次/2-4小时)
闭式引流管接水封瓶、记引流量
鼻导管吸氧  3-5升/分钟
10%葡萄糖溶液500毫升
青霉素800万单位
   静滴  1次/日
5%葡萄糖氯化钠溶液500毫升
氨苄西林  4克
   静滴  1次/日
5%葡萄糖溶液500毫升
10%氯化钾  15毫升
   静滴  1次/日
0.5%甲硝唑注射液100毫升
   静滴  2次/日
20%脂肪乳剂250毫升
   静滴  2次/日(必要时)
7%复方氨基酸注射液500毫升
   静滴  1次/日

手术选择:
1、急性脓胸可作胸腔闭式引流,或脓胸早期廓清术。
2、慢性脓胸在全身情况不宜行大手术时,可作胸膜腔开放引流术;病期较短者,可选择胸膜纤维板剥除术;病期超过3个月,肺组织已纤维化或肺内有广泛病变者,在全身情况允许的情况下,可选用胸膜肺切除术;脓腔巨大或合并支气管胸膜瘘者,可作一期或分期胸廓成形术。

说明:对慢性脓胸要特别重视改善全身情况,加强支持疗法,结合心肺功能而选择各种不同的手术方式。若为结核性脓胸,应行抗结核治疗。

★附:结核性脓胸的治疗
长  期  医  嘱
内科护理常规
二级护理
半流质饮食
或普通饮食
异烟肼  300毫克 1次/日
利福平  0.45克  1次/日
吡嗪酰胺 0.5克  3次/日
盐酸乙胺丁醇  0.75克  1次/日
肋间封闭引流术
0.9%氯化钠注射液500-1000毫升
   作胸腔内冲洗
或2%碳酸氢钠  500毫升
   冲洗脓腔2—3周
异烟肼  0.4-0.6克
链霉素  0.5-1.0克
   脓腔内注入  2—3次/周
或氧氟沙星  0.2克   3次/日
或甲硝唑注射液0.5克 3次/日

临 时 医 嘱
胸部X线摄片
PPD皮内试验
测血结核抗体
肝功能
胸液常规
脓液结核菌培养及涂片找抗酸杆菌
脓液涂片革兰染色及细菌培养和结核菌药物敏感试验
10%亚甲蓝  5-10毫升  注入胸腔内,做痰亚甲蓝检查

注(1)支气管胸膜瘘及慢性结核性脓胸须外科手术治疗。
  (2)抗结核药用法及疗程,请参考“结核性渗出性胸膜炎”。
  (3)抗结核同时可给予护肝药。
  (4)治疗同时加强支持疗法及对症处理。