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肺结核
糖尿病专业委员会 / 2015-08-31

肺结核是由结核杆菌引起的肺部感染。

诊断要点)
(一)病史
 1.询问接触史或既往有胸膜炎、肛瘘、颈淋巴结肿大、糖尿病及卡介苗接触史。
 2.有结核中毒症状,如低热、全身不适、乏力、盗汗、食欲下降、面颊潮红等。粟粒性肺结核和干酪性肺炎往往伴高热,有的可伴关节痛,女性可有月经失调。
 3.早期干咳,空洞形成合并感染时痰呈粘液脓性或脓性,咯血,胸痛,严重者有呼吸困难。
(二)体格检查  早期病变范围小或位于肺组织深部,可无异常体征。病变范围较大,患侧呼吸运动减低。叩诊呈浊音。听诊可有支气管肺泡呼吸音和湿罗音。因结核好发于上叶尖后段和下叶尖段,故锁骨上下、肩胛间区叩浊。咳嗽后闻及湿罗音,对诊断有重要意义。当病变发生广泛纤维化或胸膜肥厚粘连时,则患侧肋间变窄、气管向患侧移位、叩浊。肺外体征有疱疹性角膜炎、硬红斑、结节性红斑等,血行播散时还可出现肝、脾肿大等。
(三)辅助检查
 1.活动性肺结核大多在痰中可查到结核菌。一般涂片查阴性时,应做浓缩法检查。如果屡次仍阴性,应做培养法。结核抗体(Elisa 快速一步法)的测定可出现阳性并且血中浓度可随病情好转下降,有一定参考价值。 近几年新开展的结核杆菌PCR检测灵敏度高、快速、特异性强,对结核诊断有较大参考价值。
 2.活动性肺结核常有轻度白细胞计数升高。急性粟粒性肺结核时白细胞计数可减少,有时出现类白血病反应的血象。活动性肺结核血沉多增快,病情好转时可随之下降。
 3.结核菌素试验对婴儿的诊断意义较大,3岁以下阳性提示可有活动性肺结核。在成人中需根据浓度不同具体分析。
 4.胸部X线检查  用透视、后前位胸片、前弓位摄片、点片、肺尖部摄片、断层摄片。X线表现有纤维钙化的硬结灶(斑点、条索、结节状、密度较高、边缘清晰),浸润性病灶(云雾状、密度较淡、边缘模糊),干酪性病变(密度较高、浓度不一),球形病灶(边缘完整、密度不均)和空洞(环形透光区)。可有多种病灶混合存在。X线表现下列各点者肺结核的可能性大:
   ①病变位于锁骨上下区;
   ②两侧性病变,特别是两肺上部的病变;
   ③斑点状或结节状阴影,特别是发生空洞或钙化;
   ④反复胸部X线检查,对鉴别肺内急性炎症浸润有帮助,结核病变数周内不易吸收;
   ⑤同侧或对侧有播散病灶。
 5.CT 选择性运用CT对肺结核诊断可弥补胸部X线检查的不足,有以下价值:
   ①密度分辨力高,易于分辨组织间很小的X线衰减密度差,对微小的病变,如粟粒结节易于发现;
   ②横断断层扫描避免了组织、脏器间重叠干扰,能发现隐蔽区病变,如脊柱旁、少量积液等;
   ③对病变密度可作定量分析比较,如对病灶中X线检查漏检的小钙点做CT值测定;
   ④可做增强扫描以显示结核性淋巴结肿大的特征;
   ⑤对重点病变部位不失真地作图放大后处理或图象重建,以进一步观察病变结构。

(治疗原则)
(一)抗结核药物治疗  应坚持早期、联用、适量、规律、全程五项原则。一线药物指用于初治病人的药物,有异菸肼、链霉素、对氨水杨酸和氨硫脲仍属首选药物,有条件亦可选用利福平(甲哌力复霉素)、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。二线药物基本用于复治病人, 包括利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素、乙(丙)硫异菸胺等。 
     常用抗结核药物的剂量、用法见以下表格。 应用大剂量异菸肼须同时服用维生素B610mg,3次/日。
    
                        常用抗结核药物剂量和主要副作用
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    药名        缩写        成人每日          间歇疗法每          主要副
                            剂量(g)         日量(g)           作用
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  异菸肼         H、INH     0.3~0.4           0.6~0.8         偶有肝功损害,周围神经炎
  链霉素         S、SM      0.75~1.0          0.75~1.0        听力障碍,眩晕,肾功损害
  对氨水杨酸     P、PAS     8.0~12.0          10.0~12.0       胃肠道反应,过敏反应
  利福平         R、RFP     0.45~0.6          0.6~0.9         肝功损害,过敏反应
  乙胺丁醇       E、EB、EMB 0.75~1.0          1.5~2.0         视神经炎,关节痛
  氨硫脲         T、TB1     0.075~0.15            _           胃肠道不适,肝功损害,造血抑制
  吡嗪酰胺       Z、PZA     1.5~2.0           2.0~3.0         胃肠道不适,肝功损害,尿酸血症
  乙(丙)硫异菸胺 TH乙(丙)   0.5~0.75          0.5~1.0         胃肠道不适,肝功损害
                TH1314(TH1321)  
  卡那霉素       K、KM      0.75~1.0          0.75~1.0        听力障碍,眩晕,肾功损害
  卷曲霉素       C、CPM     0.75~1.0          0.75~1.0        听力障碍,心晕,肾功损害
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 1.初治:轻症或痰菌阴性者常规化疗一般需12个月,如前2个月强化用药阶段每日联用H、S和P,后10个月只用H和P,写作2HSP/10HP,由于P的副作用较多,可用E代替,2HSE/10HE。联用2个以上杀菌剂的短程化疗总疗程6个月即可,如前2个月,强化阶段每日联用R、Z和H,后4个月巩固阶段只用H和R,写作2HRZ/4HR。巩固用药阶段亦可间歇用药,每周2次,写作2HRZ/4HZRZ。
    重症或痰菌阳性者常规化疗总疗程18个月,如2HSP/16HP。短程化疗总疗程9个月,如2HRE/7HR。 在强化阶段加用Z效果甚好,如2HRSZ/7HR。为了口服方便亦可用E代替S,2HREZ/7HR。巩固阶段亦可间歇用药。
 2.复治:指符合下情况之一者:
   ①初治失败,经规则化疗6个月痰菌仍阳性,或病变明显恶化痰菌间歇阳性;
   ②不规则化疗超过3个月(S超过30g和(或)H超过10g和(或)P超过300g);
   ③稳定期病人复发;
   ④取消登记后复发病。
     治疗复治病例,必须选择联用敏感药物。可参考结核菌药敏试验。 临床常用的办法是根据病人过去详细用药情况,选出以往未用过或少用的,或曾经规则联合使用过的药物,另订方案, 联用二种或二种以上药物进行治疗。由于病灶中细菌耐药程度不均一,而且对H耐药后常可恢复敏感性,故复治仍可用H,如2HREZ/7HRE。 还可选用一些较少用的药物联用,如k、T、Th、C等:HKZ、RTC、HRKTh等。复治联用也可采用二阶段投药, 疗程不短于初治用药规定。合理化疗仍可使复治病例痰菌转阴,病变好转。近年也有应用奥复星治疗结核的报告。
(二)对症治疗 
 1.发热  主要用抗结核药物,体温太高时酌情给小剂量退热剂。有继发感染时可适当选用抗生素。
 2.盗汗  临睡前口服阿托品0.3~0.6mg或汗定片1~2片。
 3.咳嗽、咯痰  剌激性干咳选用咳必清、可待因等。痰粘不易咯出选用氯化铵、必嗽平、化痰口服液、 蒸气吸入或α-糜蛋白酶雾化吸入。
 4.咯血  小量咯血严密观察,无需特殊处理。中或大量咯血时可采用如下措施:
(1)一般处理:病人应取半卧位或卧向患侧,并指导病人轻轻将血咯出,不让血滞留在气道。 精神紧张可给镇静药,如安定2.5mg,3次/日,口服。剧咳者可给咳必清,或在血咯出后,临时给可待因15mg,1~2次。
(2)止血药的应用:垂体后叶素5~10u,加入25%葡萄糖40ml中,缓慢静脉推注(10~15分钟)。 咯血持续时,可将垂体后叶素10u加入10%葡萄糖500ml中。静脉滴注。患高血压、冠心病者及孕妇等忌用。 忌用垂体后叶素者可选用普鲁卡因50mg。加入25%葡萄糖液40ml内,静脉缓慢注射,1~2次/日,或150~300mg加入10 %葡萄糖500ml中,静脉滴注。止血药如安络血、6-氨基己酸、对羧基苄胺、止血环酸等可以试用。大咯血不止者可经支气管镜确定出血部位后,用浸有稀释肾上腺素的海绵压迫或填塞于出血部位止血。 亦可用冰盐水灌洗或在局部应用凝血酶控制出血。
(3)输血:反复大咯血可少量输鲜血。
(4)手术治疗:反复大咯血未能控制者,如病人情况许可,在了解出血部位时可手术治疗。
(5)咯血窒息:病人突感胸闷、精神紧张而挣扎坐起,继而气急、紫绀、牙关紧闭、神志不清。 应立即采取措施恢复呼吸道通畅。应速取头低脚高体位,轻轻拍背,以利血块排出,并尽快挖出或吸出口、咽、 喉及鼻部血块。必要时做气管插管或气管切开,解除呼吸道阻塞。
 5.胸痛  隐痛不需治疗,如较明显可选用去痛片,消炎痛或芬必得等。
 6.呼吸困难  给予低流量氧气吸入。有继发感染时应用抗生素。有支气管痉挛时用支气管解痉剂。 并发气胸或渗出性胸膜炎时给予抽气或抽液。
(三)肺萎缩疗法  包括人工气胸和人工气腹术。两者主要是使肺收缩,呼吸幅度减少,血流减慢, 促使病灶愈合。参见人工气胸和人工气腹。  
(四)手术治疗  有适应证者可根据病灶范围作相应手术治疗。
   
   
原发型肺结核
 一、痰涂片或培养阳性者(含伴有空洞者)
长  期  医  嘱
内科护理常规
二级护理
或三级护理
普通饮食
或半流质饮食
异烟肼  300毫克  1次/日
利福平  0.45克(10毫克/千克体重)
   1次/日  空腹
吡嗪酰胺  0.5克   3次/日
乙胺丁醇  0.75克  1次/日

临  时  医  嘱
胸部正侧位X线摄片
肝肾功能、血沉
结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验  5单位

注:全疗程选择以下方案进行:
(1)2HRZE/4HR  即强化期2个月,每日给异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E);继续期4个月,每日给异烟肼、利福平。
(2)2HRZE/4H3R3  即强化期2个月,继续期4个月,隔日给异烟肼、利福平。
(3)2H3R323E/4H3R3  即强化期2个月,隔日1次;继续期4个月,隔日给异烟肼、利福平。
(4)如病人治疗至5个月末痰菌仍阳性,而第6月末痰菌始转阴,应延长2个月继续化疗期方案,第3个月末痰菌仍阴,则停止治疗。

二、痰涂片或培养阴性者

开始时医嘱与涂片阳性者相同,但全疗程方案不同,可按以下方案选用:
(1)2HRZ/4HR  即强化期2个月,每日给异烟肼、利福平、吡嗪酰胺;继续期4个月,异烟肼、利福平每日1次。
(2)2HRZ/4H3R3  即强化期2个月,每日给异烟肼、利福平、吡嗪酰胺;继续期4个月,隔日给异烟肼、利福平。
(3)2HRZ/6HE  即强化期2个月,每日给异烟肼、利福平、吡嗪酰胺;继续期6个月,每日给异烟肼和乙胺丁醇。


浸润型肺结核
[输液组方]
1.抗结核药物治疗(按结核化疗方案进行)
   10%葡萄糖注射液    500ml
   异烟肼针    0.4-0.6g
     静脉滴注,qd
2.控制感染
   0.9%氯化钠注射液    400ml
   青霉素G钠针    640万U(皮试)
     静脉滴注,qd
3.咯血的治疗
(1)10%葡萄糖注射液    500ml
   脑垂体后叶素针    10U
     静脉滴注,每分钟15-20滴
(2)10%葡萄糖注射液    40ml
   脑垂体后叶素针    5-10U
     缓慢静脉注射,SOS
4.支持疗法
(1)5%葡萄糖注射液    500ml
   维生素c针    4.0g
   辅酶A针    200U
   ATP针    200mg
     静脉滴注,qd
(2)复方氨基酸注射掖    250ml
     静脉滴注,sos

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