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急性肺水肿
糖尿病专业委员会 / 2015-08-31

 肺水肿系指过多的液体自肺血管内转移到肺间质和肺泡引起的综合征。

(诊断要点)
(一)病史
  1.多有高血压、冠心病、心肌梗塞及主动脉瓣疾患等左心室受累的病史。二尖瓣狭窄虽不引起左心室衰竭,但可产生左心房衰竭,亦可引起肺水肿。二尖瓣关闭不全发生的肺水肿,常同时兼有左心室与左心房衰竭。
  2.多数病人出现肺水肿之前,先有肺充血、阵发性呼吸困难或心脏性哮喘史等。肺水肿为上述情况的进一步发展。但也有少数病人,肺水肿为左心衰竭的首发症状。
  3.诱发肺水肿的常见原因有体力劳累、情绪波动、感染、输液过快或过量等。
  4.发作时常有呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫样或粉红色泡沫样痰、焦虑不安、大量出汗、胸闷、心前区痛及心悸等。
(二)体格检查
  1.两肺前后可听到广泛、大小不一的湿性罗音,伴或不伴主要由于支气管痉挛引起的哮鸣音或笛音;心率较快,肺动脉瓣区第二心音亢进,可有奔马律;脉搏开始时较充实,随后转为细弱而快;血压开始时升高,而后降低。
  2.原有心血管病的体征。
(三)辅助检查
  1.X线显示浓雾状阴影自肺门伸向周围肺野,多呈扇形;肺尖、肺底及肺野外围仍多保持清晰。心脏阴影大小随原发病而定。
  2.心电图示窦性心动过速、V1导联Ptf(P波终末电势)≤-0.02ms等。
  3.臂至舌循环时间延长(>16s)。本测验对病人有一定负担,诊断已较明确及重症病人不必做此检查。

(治疗原则)
(一)根据病情轻重,采取床头抬高,半卧位。或坐位两腿下垂,以减少静脉回流。
(二)给以吸氧或吸入经酒精湿化瓶的氧气。后者以20%-30%酒精代替一般的水置于湿化瓶中,吸入后可降低液体表面张力,抑制泡沫形成,改善通气与换气,每次吸入一小时后暂停吸入15分钟,反复进行。但间歇或连续面罩加压给氧,疗效更好。
(三)安定10mg或杜冷丁50-100mg,肌肉注射;必要时也可皮下注射吗啡5-10mg,但应注意呼吸抑制的副作用。老年人尽量不用吗啡,如需应用宜先给半量,并备好拮抗剂Nalline待用。
(四)用止血带(或橡皮管)轮替缚扎肢体,以减少静脉血流回心。操作时先同时缚扎三个肢体,然后每隔15分钟按固定的顺时钟(或逆时钟)方向,顺序松解一肢体,缚扎另一肢体,则每个肢体连续缚扎45分钟后,松解15分钟。
(五)未用过洋地黄或未曾洋地黄化的病人,可用西地兰或毒毛旋花子甙K,以改善心脏功能。其剂量与用法参阅充血性心力衰竭。
(六)扩血管药物    应用得当,可收到满意疗效,常能迅速缓解肺水种。常用的有苄胺唑啉、硝酸甘油、二硝酸异山梨醇、肼苯哒嗪及硝普钠等。硝酸甘油片多次舌下含服,既方便,有时疗效甚佳。
(七)酌情应用速尿或利尿酸钠。以速尿20-40mg或利尿酸钠25-50mg,加于25%-50%葡萄糖溶液20ml内,静脉缓慢推注,必要时6-12小时后可重复。用药期间应常规补钾并严密观察有无电解质紊乱。
(八)氨茶碱     可减轻呼吸困难,解除支气管痉挛,对心肌也有兴奋作用,可增加心排出量,以0.25g加于25%-50%葡萄糖溶液20-40ml内静脉缓慢注射(10分钟注完)。
(九)肾上腺皮质激素     以地塞米松5-10mg加于5%-10%葡萄糖溶液中静脉滴注。有助于降低外周血管阻力、减少回心血量、解除支气管痉挛,增加肾小球滤过率。
(十)对严重高血压引起的左心衰竭,必要时可用溴化六羟季胺5-10mg或苯苄胺50mg,加于5%葡萄糖溶液20ml内,静脉缓慢注射。
(十一)对二尖瓣狭窄并发的急性肺水肿,经以上方法治疗无效。必要时可紧急施行经皮球囊导管瓣膜扩张成形术或二尖瓣分离术。