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自发性气胸
糖尿病专业委员会 / 2015-08-31

自发性气胸:气胸可由于胸部外伤引起,或继发于肺结核、肺气肿、肺大疱等疾患,亦可无明显肺部疾患而出现,后二者为自发性气胸。

(诊断要点)
(一)病史
 1.常有屏气、过度用力、剧咳等诱因。
 2.起病多较急,迅速发生胸痛和呼吸困难,伴刺激性咳嗽,呼吸困难、烦躁不安,甚至昏迷。
 3.如系血气胸,可出现剧烈的胸痛,伴休克及内出血表现。
(二)体格检查  积气量大或张力性气胸可有紫绀、端坐呼吸和显著的呼吸困难。患侧胸部膨隆,肋间隙增宽,呼吸运动减弱,语颤减弱或消失。大量积气时气管和心尖搏动向健侧移位,叩诊呈鼓音,心界较小,呼吸音显著减弱或消失。
(三)辅助检查
 1.胸部X线检查示:
 ①胸腔积气部位透光度增强,肺纹理消失;
 ②可见被压缩的肺边缘;
 ③肺被压向肺门。如有胸腔积液,可见到液平面。
 2.气胸箱测压  可区分气胸的类型,抽气后压力逐渐下降,8~10分钟后压力不再回升为闭合性气胸;如抽气后胸内压暂有下降,8~10分钟后又复高压为张力性气胸。
 3.胸膜造影  用60%碘肽葡胺或泛影葡胺20~80ml加1~3ml利多卡因,充分混合后注入胸膜腔,让病人取仰卧位、斜位、侧斜位、俯卧位,用X线拍出病灶处造影剂的附着形态,可证明胸膜下大疱及肺大疱存在。
 4.光纤胸腔镜检查  在前锁骨中线第三肋间进镜,观察胸膜上肺大疱的存在,特别是肺尖部的肺大疱。

治疗原则:治疗原则为排气解除症状,防止并发症和治疗原发病。
(一)排气治疗  要按气胸的类型,肺被压缩程度,是否反复发生等而异。
小量闭合性气胸约在2周内可吸收,故不必排气治疗;局限性气胸亦无须抽气;有明显呼吸困难,肺被压缩20%以上或气胸存在三天以上应做胸腔测压抽气治疗,可采取隔日或每周二次间断抽气,穿刺前应定位正确,每次抽气500~1000ml,使胸内压降至“0”左右即可。若同时合并积液,应予抽净。在紧急情况若无气胸箱,可用50ml空针胸穿抽气。抽气后仍反复发作者(连续抽气3~4次以上)或气胸存在3天以上,经抽气治疗仍不能复张者,需做肋间水封瓶引流。如在7~14天气体仍未吸收时,应采取负压吸引。张力性气胸发生迅速,胸内压进行性升高,可引起呼吸、循环衰竭,故需立即插肋间水封瓶引流。选择适当部位(一般在锁骨中线第2肋间、腋前线第4肋间或X线检查定位), 局麻下做一小切口,以套管针穿刺或用血管钳分开肋间肌经胸膜将适当直径橡皮管或硬质塑料管送入胸腔内,连续水封瓶引流,如引流通畅即可固定导管。水封瓶中玻璃管插入水面下2~3cm。病情稳定,排气停止,可夹住排气管观察24~36 小时,如无气胸复发现象可取出导管,覆盖伤口。水封瓶仍不断逸出气泡,肺不能复张者需做持续负压吸引。接吸引器的调压瓶之调压玻璃管插入水平下10~15cm,以维持稳定的负压吸引,开始使用负压不能过大。开放性气胸应及时插管水封瓶引流,负压吸引治疗,尽快使肺复张。
    病人在排气过程中或排气后短时间内发生的同侧肺水肿称为复张后肺水肿。表现胸闷,呼吸困难,泡沫痰等,听诊可有哮鸣音、严重紫绀。此类情况多在大量气胸,肺被压缩时间较长(3天以上),一次迅速排气时发生。对此情况在排气时必须缓慢,一次不要抽出过多气体。如已发生,可按急性肺水肿处理。
(二)胸膜腔内注入药物:复发性气胸可在气体大部分吸收、脏壁层胸膜接近时,向胸膜腔注入:
    ①50%葡萄糖;
    ②多价疫苗:用呼吸道寄生细菌Broncasna Berna 1ml加生理盐水50~100ml加少量抗生素;
    ③陶土粉混悬液:陶土粉3~5g,混于2%普鲁卡因5~7ml;
    ④四环素500mg或阿的平100mg,共用2~4天。
    注药后需转动体位,使药物分布均匀,产生无菌性胸膜炎,促使胸膜粘连。
(三)手术治疗  气胸反复复发时,可开胸手术修补瘘管或切除肺大疱。
(四)对症处理  剧咳胸痛者选用可待因15mg,3次/日,口服。呼吸困难紫绀者吸氧。由慢性支气管炎、支气管哮喘引起者给支气管扩张剂。有感染者加用抗生素。由结核病引起者用抗结核药物治疗。


自发性气胸
长  期  医  嘱
内科护理常规
一级护理
或二级护理
半流质饮食
或普通饮食
病重
绝对卧床休息
青霉素  80万单位
   肌注  2次/日
链霉素  0.5克
   肌注  2次/日
或氧氟沙星  0.2克
   2次/日

临  时  医  嘱
血常规
胸部X线摄片<必要时床边摄片)
胸部CT片
青霉素皮试
吸氧
人工气胸箱测压及抽气
磷酸可待因  30毫克  立即

注(1)如张力性气胸立即行肋间插管水封瓶排气,如仍不能复张,可加负压吸引排气。   
  (2)经上述处理仍不吸收,或反复发作气胸,肺能充分扩张的前提下,经胸腔镜注人化学粘连剂(如自身血液、四环素、滑石粉)。
  (3)经上述处理仍无效可经胸腔镜作肺大疱切除术。
  (4)血气胸伴活动性出血,应紧急剖胸结扎断裂的血管。如出现出血性休克应按此处理。
  (5)慢性气胸时因肺脏不能重新充气可行外科手术治疗。

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