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支气管哮喘
糖尿病专业委员会 / 2015-08-31

支气管哮喘是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症性疾病。

(诊断要点)
(一)病史
 1.有反复发作气喘病史。常由呼吸道感染、寒冷空气、刺激性气体等生物、物理、化学及精神神经因素多种刺激诱发。
 2.起病突然,有胸闷不适及干咳,每次发作历时数分钟至数日不等,伴哮鸣音的呼气性呼吸困难为本病的典型症状。
(二)体格检查  发作时取端坐位,严重者有紫绀、出汗、甚至意识障碍。胸廓呈桶状,叩诊呈过清音,听诊两肺满布哮鸣音。当伴支气管炎或肺部感染时,可闻及湿性罗音。
(三)辅助检查
 1.血嗜酸粒细胞可增多,一般在0.5×10^9~0.8×10^9/L,合并感染时白细胞总数及中性粒细胞增高。
 2.发作时痰中可有较多的嗜酸粒细胞,可见夏科雷登结晶(Charcort- Leyden结晶)和/或枯什曼螺旋体(Curschmann螺旋体)。
 3.肺功能检查  哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍,残气(RV)增加, 残气/肺总量(RV/TLC)增高、第一秒时间肺活量(FEV1.0)降低、最大通气量(MVV )降低。哮喘缓解时上述肺功能恢复正常,但仍有小气道功能障碍,(参见慢性支气管炎肺功能检查)且气道敏感性增高。
 4.X线检查  发作时有肺气肿征象。恢复期多正常。
(治疗原则)
(一)一般治疗
 1.支气管扩张剂
(1)首选氨茶碱0.1~0.2g,3次/天,口服;重症者用0.25g,加入10%~25%葡萄糖20~40ml中,缓慢静脉注射,再用0.5g,加入10%葡萄糖500ml中,静脉滴注。每日总量一般不超过1.5g。或用喘定注射剂0.25g,加入25%葡萄糖20~40ml,静脉注射,再用喘定0.5g,加入5%~10%葡萄糖中,静脉滴注,副作用少, 可用于心动过速者。
(2)β-肾上腺素兴奋剂:
   ①β2-肾上腺素受体兴奋剂:目前最为常用,可喷雾吸入或口服,副作用较小。0.25%~0.5%舒喘灵气雾剂,每次吸入200~400ug,或舒喘灵2.4mg,3次/天,口服;现有多种舒喘灵衍生物可选用,如博力康尼40-80ug,3次/天,或选用喘康速气雾剂,另有喘乐宁缓释片或喘特灵控释片,以及喘乐宁气雾剂等均有较明显的疗效,且副作用小。
   ②肾上腺素:重症哮喘、年轻病人、无心脏并发症者可用0.1%肾上腺素0.3ml,皮下注射,必要时1~2小时重复注射一次。0.5%异丙基肾上腺素雾化剂0.5~1ml/次,每日不宜超过4~6次,喷雾吸入。 此药作用迅速,用于哮喘发作开始时疗效较好。无效时不宜反复应用。对缺氧病人可引起心律失常,冠心病病人忌用。舒喘灵、氯喘、氨哮素等主要作用于β2-肾上腺素能受体,麻黄素、百喘朋(麻黄素和苯海拉明各25mg)1片,2~3次/天,口服。有高血压者不宜应用。
(3)肾上腺皮质激素:重症哮喘及哮喘持续状态,可用氢化可的松200~400mg,静脉滴注,地塞米松5~10mg,静脉注射,一般用3~5天。待哮喘控制后可停药,如3~5天内未能控制哮喘,待症状基本缓解后可改为口服强的松,根据病人不同情况可用15~30mg/天,再逐渐减量,减至10mg/天时,可加倍他氯地米松气雾剂,每次喷吸50ug,每日400~800ug,分次应用,有较强的局部作用,而无全身副作用,可使长期依赖激素者逐步停药。
 2.祛痰剂  可选用必嗽平等。
 3.抗生素  有呼吸道感染应适当应用抗生素,如青霉素,链霉素或丁胺卡那霉素等。
(二)哮喘持续状态的治疗  哮喘发作剧烈, 用一般平喘药不能缓解, 超过24小时称为哮喘持续状态。
 1.纠正脱水  每日补液2000~3000ml,可使痰液稀释,应保持尿量40ml/h以上,同时注意维持电解质平衡。
 2.肾上腺皮质激素  地塞米松5~10mg,加入25%葡萄糖20~40ml,静脉注射。继之以氢化可的松200~400mg,或地塞米松5~10mg,加入10%葡萄糖500ml中,静脉滴注。持续状态在3~5日内解除可停药,否则应逐渐减量,改用强的松或地塞米松口服维持。
 3.抗生素  重度发作者几乎都伴有肺部感染。一般可用青霉素加链霉素、或丁胺卡那、红霉素,严重者可用头孢菌素等。
 4.氧气吸入  流量应控制在1~3L/min,高浓度氧吸入易导致呼吸抑制。
 5.合并代谢性酸中毒时,给5%碳酸氢钠液,静脉滴注。
 6.呼吸衰竭、心力衰竭、自发性气胸等并发症,应采用相应抢救措施。慎用镇静剂以防抑制呼吸。
(三)预防发作
 1.核酪注射液  用于内源型和混合型,2~4ml,每周2次,肌注或皮下注射。
 2.哮喘菌苗  用于内源型和混合型,于发作季节前开始应用,每周1次,皮下注射。剂量从0.1ml开始,每次递增0.1ml,直至0.5~1ml维持,有效时宜坚持用1~2年。治疗中如遇哮喘发作,应减量或停药。目前已有口服制剂可以试用。
 3.色甘酸二钠  每粒胶囊20mg,用喷粉雾化吸入器将粉剂吸入,每6小时一次,有预防外源性哮喘发作的作用,发作季节前1~2周应用,对正发作的哮喘无效。
 4.减敏疗法  主要用于外源型与混合型。对过敏原,如花粉、屋尘、螨等皮试阳性的病人,可行减敏疗法。
 5.减少或避免接触与发病有关的过敏原。
   
   
支气管哮喘
一、轻度持续发作
长  期  医  嘱
内科护理常规
三级护理
普通饮食
呼气峰流速仪测定  2次/日
丙酸倍氯米松气雾剂  200-300微克
   喷吸  2次/日
或布地奈德气雾剂  200—300微克
   喷吸  2-3次/日
或丙酸氟替卡松  100-250微克
   喷吸  2次/日
茶碱缓释片  0.4克  1次/日
富马酸福莫特罗  80微克
   2次/日
或盐酸班布特罗  10—20毫克
   1次/晚
孟鲁司特钠  10毫克  1次/日
盐酸氨溴索  30毫克  3次/日
或标准桃金娘油  300毫克
   3次/日

临  时  医  嘱
血常规
胸部X线透视
血钾、钠、氯
肺功能检查
痰培养及药物敏感试验
沙丁胺醇气雾剂  200微克 
   喷吸  3次/日
或特布他林气雾剂  0.5毫克
   喷吸  3次/日
或布地奈德雾化溶液  2毫升
   雾化吸入20分
异丙托溴铵气雾剂  20-40微克
   喷吸  2次/日

二、中度持续发作
长  期  医  瞩
内科护理常规
二级护理
半流质饮食
或普通饮食
半卧位
呼气峰流速仪测定  2次/日
丙酸倍氯米松气雾剂400-600微克
   喷吸  2次/日
或布地奈德气雾剂400-600微克
   喷吸  2次/日
或丙酸氟替卡松  250-500微克
   喷吸  2次/日
茶碱缓释片  0.4克  1次/日
富马酸福莫特罗  80微克
   2次/日
或盐酸班布特罗10—20毫克
   1次/晚
盐酸氨溴索  30毫克  3次/日
或标准桃金娘油  300毫克
    3次/日
孟鲁司特钠  10毫克  1次/日

临  时  医  嘱
胸部X线透视
血气分析
血钾、钠、氯
吸氧
沙丁胺醇雾化溶液  2毫升
    雾化吸入20分
或特布他林雾化溶液  2毫升
    雾化吸入20分
异丙托溴铵雾化溶液  2毫升
    雾化吸入20分
或布地奈德雾化溶液  2毫升
    雾化吸入20分
氨茶碱        250毫克   
25%葡萄糖液  40毫升
    缓慢静注(不少于30分)
氨茶碱      250毫克
5%葡萄糖液  250毫升
    静滴

注:如有继发感染,可选用抗菌药物。

三、重度哮喘发作
长  期  医  嘱
内科护理常规
一级护理
病重
半流质饮食
半卧位
吸氧
丙酸倍氯米松气雾剂  400-600微克
   喷吸  2次/日
或布地奈德气雾剂  400—600微克
   喷吸  2次/日
或丙酸氟替卡松  500-1000微克
   喷吸  2次/日
茶碱缓释片  0.4克  1次/日
富马酸福莫特罗  80微克
   2次/日
或盐酸班布特罗  10-20毫克
   1次/晚
氨茶碱      250毫克  
5%葡萄糖液  250毫升
   静滴  2次/日
甲泼尼龙     120毫克
5%葡萄糖液  250毫升
   静滴  2次/日
头孢他啶  1.0克  
5%葡萄糖液  100毫升
   静滴  1次/6小时
或阿奇霉素  0.5克  
5%葡萄糖液  500毫升
   静注  1次/日
或氟罗沙星  0.4克   
5%葡萄糖液  250毫升
   静滴  1次/日
盐酸氨溴索  30毫克  3次/日
或标准桃金娘油  300毫克
   3次/日

临  时  医  嘱
血常规
血气分析
血钾、钠、氯
胸部X线摄片(床边)
沙丁胺醇雾化溶液  2毫升
  雾化吸入20分
或特布他林雾化溶液  2毫升
  雾化吸入20分
异丙托溴铵雾化溶液  2毫升
  雾化吸入20分
或布地奈德雾化溶液  2毫升
  雾化吸入20分
氨茶碱     250毫克
25%葡萄糖液 40毫升
  缓慢静注(不少于30分)

★[输液组方]
1.支气管解痉药
(1)50%葡萄糖注射液    40ml
   氨茶碱针    0.25g
     缓慢静脉注射,sos
(2)5%葡萄糖注射液    500ml
   氨茶碱针    0.5g
     静脉滴注,每分钟30滴
2.抗菌药和糖皮质激素的应用
(1)5%葡萄糖注射液    500ml
   氨苄青霉素针    6.0g(皮试)
   氢化可的松针    200mg
     静脉滴注,qd
(2)0.2%乳酸环丙沙星注射液    200mg
     静脉滴注,qd
3.纠正酸中毒
  5%碳酸氢钠注射液    100ml
     静脉滴注,bid

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